根据安徽省医保局、财政厅《安徽省城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价办法的通知》（皖医保发〔2019〕44号）文件要求，参照文件内《城乡居民大病保险民生工程绩效评价指标表》的评价办法和指标，我市对城乡居民大病保险民生工作实施情况认真开展了自评，现将自评情况报告如下：

一、项目投入情况

（一）项目立项部分

我市根据国家和省有关政策规定，制定出台了《淮北市统一居民基本医疗保险和大病保险制度实施办法》（淮政办〔2019〕11号），明确城乡居民保险基金筹集标准、保障内容、承办方式等，制定的绩效目标与省民生工程考核目标要求一致。

我市城乡居民大病保险主要目标：在整合城乡居民基本医保和新农合过程中，同步整合城乡居民大病保险和新农合大病保险制度，建立城乡居民大病保险制度。在基本医保参保人员大病保险全覆盖基础上，稳步提高大病保险保障，由商业保险机构承办，继续推进大病保险即时结算，更大便民利民；实现大病保险水平，筹资水平不低于上年度实际标准；继续实施大病保险政策内报销比例达到61.22%。

（二）资金落实部分

1.资金筹集。

（1）筹资标准。我市2019年城乡居民大病保险筹资标准为65元/人。符合省局2019年居民医保人均财政补助标准增加30元，其中一半用于大病保险，大病保险筹资标准在2018年的基础上提高到65元左右的规定。

（2）筹资情况。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转，截止到2019年11月底，我市本级城乡居民医疗大病保险参保人数68.41万人，当期筹集资金4446.65万元，濉溪城乡居民大病保险参保人数95.85万人，当期筹集资金5847.10万元，筹资完成率达到100%。

2.资金拨付

按照合同约定，2019年度及时足额将大病保险资金拨付经办的商业保险公司，中标的中国人民财产保险股份有限公司按时足额拨付赔付费用，赔付流程规范、及时，不影响参保人待遇享受，得到服务对象的好评。

二、项目过程情况

（一）项目管理

一是商保承办。大病保险委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，通过政府公开招标采购方式确定承办保险机构。实行合同管理，明确双方权力和义务，合理确定盈利率，按照要求约定结余资金必须全部返还，超支部分经考核后合理分担。二是健全档案及台账管理。切实加强档案资料管理工作，按照统一格式、统一内容、统一建档和安全规范、整理及时的要求，对档案资料进行规范管理，做到人账相符，账账相符。三是对承办保险公司监督检查。严格执行工作规范，与承办项目的保险公司共同梳理大病保险待遇复核及赔付流程，确保大病待遇的申请、审核、审批、资金赔付有章可循、有据可依。把过程管控与年度考核相结合，突出日常考核权重；在督查、暗访和考核的基础上，不定期对经办项目的保险公司管理服务情况开展检查，形成整改问题、整改措施、整改责任三个清单，切实提高督查工作的制度化、规范化水平。四是完善信息系统建设。对现有程序进行升级改造，在与基本医疗信息系统对接的基础上，建立了具备信息采集、查询、结算支付等功能的大病保险结算系统，完善跨省定点医疗机构住院大病保险即时结算系统。五是加强政策宣传。为确保城乡居民大病保险政策措施落实到实处，我市积极拓展宣传渠道，进一步提高城乡居民大病保险的知晓率和满意度，通过新闻媒体、民生工程专栏、手机报和数字屏幕，宣传公开大病保险经办规程，广泛宣传城乡居民大病保险工作的重要意义、实施步骤、主要内容等，使城乡居民大病保险制度家喻户晓。同时，每月27日通过淮北市政风行风热线直播民生政策、每季度参加淮北市广电中心民生栏目，宣讲民生政策公开大病保险经办规程与实施成效。

（二）财务管理

我市严格执行财务制度要求，先后制定了《淮北市医保中心城乡居民基本及大病医疗保险基金财务管理暂行办法》、《市医保中心基本医疗保险基金预算管理暂行办法》、《淮北市基本医疗保险内部控制制度》等相关规范性文件。

大病保险纳入基金年度预算，基金预算由业务科室和财务科共同完成，每年依据近三年支出情况及参保人数预测下一年度的基金使用情况，并编入基金预算。资金使用严格按照国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定，设立基金支出帐户和财政专户，严格执行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用分离，专款专用，城乡居民及在淮学校缴纳的基本医疗保险费地方财政配套资金直接转入国家金库淮北市中心支库,实行专项储存。基金支出由中心报市财政审批，批准后由市财政局从财政专户拨到基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为。

三、项目产出情况

（一）就医结算

淮北市借助信息系统实现数据共享，在市级区域内协议医疗机构就医直接结算的基础上，于2017年6月正式与国家人社部、安徽省医疗保险异地就医结算系统平台联网,实现了淮北市医疗保险服务作为参保地、就医地的全国医保联网即时结算，完成定点医疗机构统筹区县全覆盖工作，实现我市城乡居民参保人员在异地就医基本医疗保险与居民大病保险同步结算支付。2019年度继续完善了跨省异地就医“一站式”结算系统，截至11月底，我市统筹区内即时结算参保城乡居民住院待遇200434人次，基本统筹基金支付73616.36万元，大病基金支付5418.13万元；异地就医联网结算7438人次，有效缓解了参保居民基金垫付压力和往返报销的不便。

（二）大病保险报销待遇

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1．起付线。一个保险年度计1次起付线，我市按上一年度居民人均可支配收入的50%作为参考，规定大病保险起付线为1.5万元。

2．报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。 我市参保人员（含在校大学生）超过大病保险起付标准的合规费用部分，报销比例均不低于60%。

3．封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。

四、项目效果情况

（一）社会效益

2019年《淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）的通知》实施以后，参保人员合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，年平均报销比例达61.22%，因病致贫、因病返贫问题有效缓解，百姓幸福指数得到进一步提升，使社会更加和谐，和睦。

2019年度截止到11月底享受城乡居民大病保险待遇34367人次，大病基金累计支出7414.17万元。其中单笔最高支付223590元，城乡居民大病保险范围内费用报销比例达到75.44%；单次支付金额超一千元以上的共11570笔，占比33.66%。

（二）社会满意度

通过随机问卷调查、电话访问、实地走访，民生工程的实施，让患有重大疾病的参保人员，感受到党和政府的温暖。积极加强宣传，城乡居民参保热情更加高涨，从原来的“让我参保”到现在的“我要参保”，得到了社会和广大参保群众的普遍认可和赞同，且积极参与支持。在开展随机问卷调查、电话访问、现场走访等形式回访调查中，均反响较好。