淮北市2020年度城乡居民大病保险民生工作绩效自评报告

根据《安徽省人民政府关于2020年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2020〕17号）文件要求，参照《2020年医保系统民生工程目标任务汇总表》的具体任务内容，我市对城乡居民大病保险民生工作实施情况认真开展了自评，现将自评情况报告如下：

一、目标任务

我市根据国家和省有关政策规定，制定出台了《关于印发《淮北市2020年健康脱贫综合医疗保障实施办法》等四项民生工程实施办法的通知》（淮医保〔2020〕10号），明确城乡居民保险基金筹集标准、保障内容、承办方式等，制定的绩效目标与省民生工程考核目标要求一致。

我市城乡居民大病保险主要目标：在整合城乡居民基本医保和新农合过程中，同步整合城乡居民大病保险和新农合大病保险制度，建立城乡居民大病保险制度。在基本医保参保人员大病保险全覆盖基础上，稳步提高大病保险保障，由商业保险机构承办，继续推进大病保险“一站式”结算，便民利民；实现大病保险水平，筹资水平不低于上年度实际标准；大病保险政策内报销比例达到62.2%。

二、资金落实部分

1.资金筹集。

（1）筹资标准。我市2020年城乡居民大病保险筹资标准为65元/人。

（2）筹资情况。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转，2020年，我市城乡居民医疗大病保险参保人数160.21万人，当期筹集资金10413.65万元，筹资完成率达到100%。

2.资金拨付

按照合同约定，2020年度及时足额将大病保险资金拨付经办的商业保险公司，中标的商业保险公司按时足额拨付赔付费用，赔付流程规范、及时，不影响参保人待遇享受，得到服务对象的好评。

三、实施方案

（一）统筹布局

2020年年初，我局制定了《2020年医保系统民生工程目标任务汇总表》和《2020年度民生工程项目工作台账》，细化到月度工作计划，完善统一的城乡居民大病保险制度。在基本医保参保人员大病保险全覆盖基础上，稳步提高大病保险保障水平，大病保险合规费用报销比例不低于60%。继续实施大病保险商业保险机构承办，继续推进大病保险即时结算，更加便民利民。加强档案资料管理工作，按照统一格式、统一内容、统一建档和安全规范、整理及时的要求，对档案资料进行规范管理，做到人帐相符，账账相符。

（二）财务管理

我市严格执行财务制度要求，先后制定了《淮北市医保中心城乡居民基本及大病医疗保险基金财务管理暂行办法》、《市医保中心基本医疗保险基金预算管理暂行办法》、《淮北市基本医疗保险内部控制制度》等相关规范性文件。

大病保险纳入基金年度预算，基金预算由业务科室和财务科共同完成，每年依据近三年支出情况及参保人数预测下一年度的基金使用情况，并编入基金预算。资金使用严格按照国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定，设立基金支出账户和财政专户，严格执行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用分离，专款专用，城乡居民及在淮学校缴纳的基本医疗保险费地方财政配套资金直接转入国家金库淮北市中心支库，实行专项储存。基金支出由中心报市财政审批，批准后由市财政局从财政专户拨到基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为。

四、完成情况

（一）大病保险报销待遇

1、保障范围。大病保险的保障范围与居民医保相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性（特殊）病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

2、保障待遇。统一大病保险起付线，一个保险年度计一次起付线，大病保险起付线为1.5万元。大病保险报销比例不低于60%。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

（二）就医结算

淮北市借助信息系统实现数据共享，在市级区域内协议医疗机构就医直接结算的基础上，于2017年6月正式与国家人社部、安徽省医疗保险异地就医结算系统平台联网，实现了淮北市医疗保险服务作为参保地、就医地的全国医保联网即时结算，完成定点医疗机构统筹区县全覆盖工作，实现我市城乡居民参保人员在异地就医基本医疗保险与居民大病保险同步结算支付。2020年度继续完善了跨省异地就医“一站式”结算系统，我市即时结算参保城乡居民住院待遇50943人次，大病基金支付9656.7万元，有效缓解了参保居民基金垫付压力和往返报销的不便。

五、特色亮点

（一）安宁疗护纳入医保

2020年10月1日，《淮北市安宁疗护患者住院医疗保险按床日付费实施办法（试行）》正式出台，标志着淮北市在全省率先将安宁疗护纳入基本医保。这一政策的实施，既是深入贯彻《国务院办公厅进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》精神的重要体现，也是完善淮北市多元复合式医保支付体系的具体措施，是淮北市医疗保障工作紧扣民生主题的又一有力举措。将安宁疗护纳入医保支付的创新举措，正满足了人民群众多层次、多样性医疗保障与健康服务需求。2020年11月2日我市第一例安宁疗护患者最终的医疗费用在淮矿职防院结算，此项政策为该患者生命的“最后一公里”带去尊严和温暖。

（二）“一站式”结算

贫困人口医药费用“一站式”结算。贫困人口出院时，联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需缴纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，其他费用由医保管理经办机构垫付。

六、下一步工作安排

结合全市经济发展水平和基金承受能力，做好程序对接，完善制定全市执行的医保基金征收政策、待遇标准、管理模式和业务流程。

一是加强宣传，提高政策知晓率。依托镇办、村居开展大病保险政策宣传，及时告知城乡大病保险待遇条件、流程等内容，提高群众政策知晓率。

二是加强监管，确保资金安全。不断完善资金监管制度，由专门工作人员负责对上传的信息进行审核，定期对商保经办机构的资料进行复核，确保大病保险资金安全运行。

三是严肃纪律，确保群众获得感。在实施大病保险工作中，提高工作透明度，同时对大病保险过程中出现的问题，协调相关部门建立协同机制及时解决，确保大病保险民生工程真实惠民，确保群众的获得感。