为深化医保基金精细化监管,筑牢基金安全防线,淮北市医保局依据省医保支付资格管理实施细则,推行医保支付资格“驾照式记分”管理制度,将定点医药机构违规行为“锁定到人、追责到岗”,将医保基金安全意识深植每位医保医师,为参保群众的“救命钱”筑起坚固防线。
精准锚定对象,实现“人岗全覆盖”监管。聚焦医保基金使用全流程关键环节,明确两类重点监管对象:一是定点医疗机构中参与医保基金结算的医疗、药学、护理等卫生专业技术人员及结算审核人员;二是定点零售药店负责人及持证药师等药学技术人员。相关人员凭所在机构医保服务协议自动获取医保支付资格,同步纳入“一人一档”监管体系,确保基金使用全链条“有人管、有人担责、有据可查”。
科学设定规则,构建“梯度化惩戒”体系。细化责任层级与记分标准,划分“一般责任者”“重要责任者”“主要责任者”三级记分档次,根据违规行为性质、涉及金额及责任归属,记分分值从1分到12分梯度设置,并明确从轻、从重裁量情形,对欺诈骗保等严重违规行为“零容忍”,一次性记12分。同步跨机构备案状态,违规记录在全市医保系统内互通互认,杜绝“一处违规、别处规避”的漏洞。自新细则实施以来,共对全市定点医药机构相关医保支付资格记分处理210人次。
强化结果运用,织密“全闭环防护”网络。根据记分结果实施梯度管控,累计3分由机构开展约谈培训,4-8分由医保经办机构谈话提醒并视情公示,9分-11分暂停支付资格1-6个月,累计或单次12分终止资格,最高3年不得重新备案。同步建立资格修复通道,相关人员可通过政策培训考试、协助监管工作等方式减免记分,年度最高减免3分。同时,将相关人员医保支付资格记分情况通报同级级卫生健康、药品监管等部门,形成监管共治的闭环管理体系,切实守护参保人“救命钱”。