各市、县医疗保障局，局各处室、单位：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》决策部署，建立和强化基金监管长效机制，坚持打击欺诈骗保全覆盖、常态化，持续捍卫医保基金安全，按照省委、省政府和国家医保局工作要求，现就做好2020年医保基金监管工作通知如下：

一、以宣传教育为抓手，浓厚全社会关注基金安全氛围

（一）组织开展集中宣传月活动。制定集中宣传月活动实施方案，统一开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传活动。各地医保部门结合当前疫情防控形势，围绕宣传主题，创新宣传方式，运用好传统媒介和新媒体资源，主要采取网络宣传的方式，开展内容适宜、形式多样的宣传活动，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作，营造维护基金安全、自觉抵制违法违规行为的氛围，推进宣传工作常态化、长效化。
（二）加强医保政策解读培训。各地医保部门要围绕近些年出台的医保相关政策法规，可以相对集中，也可采取“点对点”送服务上门，组织开展多层次、多形式的培训，指导督促定点医药机构组织开展医保政策法规培训，帮助定点医药机构从业人员及时准确理解和掌握医保基金使用与管理规范，以及与之相关的医保“三个目录”管理、支付结算方式、医疗服务价格、医药招标采购等方面政策，切实提高自觉遵守政策法规、维护基金安全能力，减少和避免医药服务过程中违法违规行为。

（三）畅通社会监督渠道。各级医保部门统一开设举报电话，必须确保时时畅通，有人接听，及时受理，建立健全举报线索的登记、查询、反馈和办结等制度和工作台账，规范举报线索督办和反馈工作流程。省和各市医保局基金监管机构适时进行抽查、随访、追踪，并通报各地举报电话接听、线索受理及办结等情况。健全完善举报奖励机制，进一步优化奖励程序，落实奖励措施，对符合条件的举报人要实行“快奖”“重奖”，强化举报奖励的激励作用。探索建立“吹哨人”制度，对举报严重违法违规行为和重大风险隐患的有功人员，按规定及时兑现奖励，并依法保护举报人的合法权益。建立和完善医保基金社会监督员制度，支持动员社会各界主动参与基金监管工作。依托医保部门门户网站和微信公众号等渠道，开辟曝光平台，及时公开公示重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。

（四）完善定点医药机构考核机制。各地要积极探索对定点医药机构医保政策执行情况建立考核评价机制，将医药机构遵守医保基金使用管理规定、执行医保服务协议管理、维护基金安全、违法违规行为的查处等情况纳入考核评价范围，并提高其在考核指标体系中的权重。同时，将考核结果与医保基金的年度决算和下年度医保费用总额控制分配指标挂钩，促进定点医药机构增强自我管理的积极性和主动性，为参保人员提供合理必要的服务，控制费用不合理增长，实现基金监管源头治理。

二、以全覆盖为目标，推进自查自纠为重点的专项治理

（一）实现全覆盖的监督检查。以统筹地区医保部门为责任主体，以协议管理单位为主要对象，统筹多方资源，可综合运用智能审核、视频监控和举报专查、线索核查及自查自纠、复查抽查等多种方式，对辖区内所有定点医药机构开展一次预先告知的全覆盖现场检查。省医保经办机构和省属定点医疗机构由省医保局负责组织现场检查，设区市医保经办机构和市属定点医疗机构由各市医保局负责现场检查。社会办医疗机构（含民营医疗机构）由批准设立的同级医保行政部门负责现场检查。要充分发挥县级医保部门基金监管作用，没有下设医保经办机构的区医保部门，协助市医保部门或接受其委托，对辖区内二级以下定点医疗卫生机构和定点零售药店进行现场检查。同时，省和设区市医保部门通过飞行检查、交叉互查、明查暗访等方式，及时了解并掌握各统筹地区医保现场检查进展和全覆盖目标完成情况。

（二）分类推进专项治理工作。省医保局会同省纪委监委驻省卫生健康委纪检监察组在全省组织开展以医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户（以下简称“两机构一账户”）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作。各级医保经办机构围绕医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位，内控机制不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位，违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠定点医药机构费用及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为开展自查自纠。各类定点医疗机构围绕超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费，虚增医疗服务、伪造医疗文书华人票据，超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院，不合理诊疗以及其他违法违规违纪行为开展自查自纠。紧密型县域医共体牵头单位的基金专用账户围绕管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善，未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度等基金安全重大风险和漏洞，专用账户审计与整改不到位，侵占、挪用基金及违规使用医保基金等违法违规违纪行为开展自查自纠。

“两机构一账户”全面完成自查自纠任务后，省医保局会同省纪委监委驻省卫生健康委纪检监察组，抽调相关人员成立飞行检查组，采取各市互查的办法，每市随机选择1个市级医保经办机构、1家三级医疗机构、1家二级医疗机构、1家社会办医疗机构和1个紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户进行检查抽查。全省专项治理工作方案另文下发。

三、以制度规范为核心，提升监管治理能力和水平

2020年是全国“医保基金监管规范年”。要加快建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准，推动基金监管工作由主要依靠协议管理转向协议管理和行政执法并重转变，以规范行政执法促进医疗服务和经办服务规范化、制度化、标准化。

（一）建立健全三项制度。贯彻落实《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》（国办发〔2018〕118号），推进基金监管行政执法规范化建设，建立健全行政执法公示制度。严格按照公示制度要求，通过医保部门网站及相关平台，及时主动向社会公开基金监管执法的基本信息、结果信息。建立健全执法全过程记录制度，推进基金监管执法装备标准化建设，飞行检查、现场检查等行政执法，要通过文字、音像等形式全过程记录并归档。建立健全基金监管重大执法决定的法制审核制度，作出重大执法决定前，要严格进行法制审核，未经法制审核或审核未通过的，不得作出决定。建立完善决策程序、监管规则，有效约束和规范行政自由裁量权，规范检查执法行为。年底前，要基本实现及时准确公示执法信息、执法全程留痕和可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖。

（二）推进“双随机、一公开”监管。建立和健全随机抽取检查对象、随机选派检查人员和检查结果公开的工作机制，完善程序和流程，确保监督检查公开、公平、公正。今年省和各设区市医保部门分级建立医保基金执法人员名录库、协助执法人员名录库和检查对象名录库，并制定随机抽取原则、程序和具体方法。协助执法人员名录库人员范围可涵盖临床医师、药师、医保专家及信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等，健全动态维护机制。有条件的市可率先探索试行。

（三）完善飞行检查工作机制。完善飞行检查工作机制，规范飞行检查参与各方的责任义务、办事规则、工作流程和规范标准。及时总结经验和教训，创新方式方法，提升飞行检查质量。全面落实国家医保局有关规范医保飞行检查后续处理工作的要求，国家和省级飞行检查结束移交后，各地要迅速组织开展后续调查、核实、处理、曝光、报告等工作，规范被查处违规费用追回流程管理，及时足额追回违规费用，做实、做细案件基础性台账资料等工作，切实解决好案件查处“最后一公里”问题。

四、以试点示范为引领，健全长效监管机制
以基金监管方式创新试点、信用体系建设试点和智能监控示范点三项改革试点示范引路，积极探索创新，健全完善基金监管长效机制，加快推进监管制度体系建设。6-7月份，国家医保局组织开展全国范围“两试点一示范”中期评估工作，总结阶段性进展和成效，总结推广试点和示范的经验。省医保局加强对试点示范地区的指导，加快推进试点示范工作。各地要学习借鉴试点示范地区的经验，积极推进监管长效机制建设。

基金监管方式创新国家和省级试点市要勇于创新，着手先行建立医保基金执法人员、协助执法人员名录库和检查对象名录库，积极探索实行医保网格化管理，推动构建“横到边、纵到底”的基金监管体系。完善引入第三方力量参与基金监管的工作机制，推进政府购买服务的制度化、规范化、常态化，探索建立按服务绩效付费工作机制。医保信用体系建设国家和省级试点市要以制定和完善信用评价标准、推进行业自律、开展联合惩戒等为重点，结合实际，加快形成针对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员、经办机构等主体的监管信用评价指标体系，建立健全医保医师、护师积分管理办法，将监管视角延伸到医护人员医疗服务行为。医保智能监控国家和省级示范点要根据国家医保信息系统建设的统一部署，率先上线智能监控系统和15项业务编码标准并推广运用，推动智能监控系统本地化运用。

五、以提升能力为导向，强化组织保障和责任落实
    （一）统一思想认识。各级医保部门要认真学习贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，积极落实省委省政府和国家医保局工作部署，始终坚定不移地把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，疏通堵点，保质保量完成各项工作任务。增强“四个意识”，认真履行好全面从严治党的主体责任，以党建引领基金监管业务，做到党建和监管工作同部署、同落实、同考核。

（二）注重责任落实。全面落实基金监管行政执法责任制和问责追责制，强化廉洁自律，公平公正监管。对忠于职守、履职尽责的，要给予表扬和鼓励；对未履行、不当履行或者违规履行监管职责的，要严肃追责问责；涉嫌违法犯罪的，移送有关部门依法处理。强化定点医药机构的主体责任，对定点医药机构自查整改不到位，或在专项治理后继续出现同一类型性质的违法违规行为，要从严、从重、从快实行顶格处理和处罚。

（三）加强部门联动。要充分发挥医保部门牵头作用，积极争取纪检监察、卫生健康等相关部门的支持，探索建立医保基金监管部门联席会议制度，完善联合查处和信息的互通共享等机制，共同做好医保基金监管工作。加强与公安部门的协作，推进行政执法与刑事司法的有效衔接，建立欺诈骗保案件移送工作机制。加强与卫生健康、市场监管、审计等部门协作，实行“一案多查、一案多处”的工作机制，加大对欺诈骗保行为的打击力度。加强与纪检监察部门协作，对涉及重大欺诈骗保案件的公立医疗机构及其责任人，要及时向同级纪检监察部门通报。
    （四）提升监管能力。重视做好基金监管业务培训工作，省和设区市要举办专题培训，实现基金监管人员培训全覆盖，不断提升监管能力，全力打造职业化、专业化的基金监管队伍。各地要抓住经办机构改革时机，整合经办力量，挖掘工作潜力，充实基金监管队伍。要充分利用中央财政转移支付资金，并积极争取当地党委政府加大投入支持力度，加强执法装备的标准化建设，提升监管能力。同时，加强资金使用管理，提高资金使用效益。

                                     安徽省医疗保障局

                2020年4月1日